5-6-7
JUN
2017
Barú, Cartagena de Indias
Evento
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Formulario de Solicitud de Invitación para
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DATOS PERSONALES
Su nombre:
Su Apellido:
Cargo:
Fecha de nacimiento
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DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Institución o Grupo:
NIT o red:
Dirección de la empresa:
Ciudad:
Departamento:
Código Postal:
País:
Teléfono:
Celular:
eMail:
eMail (alternativo):
Contacto (Asistente):
Sitio web:
UD. PERTENECE A:
Hospital o Clínica
Centro de Diagnóstico
Laboratorio de analisis clínico
DATOS COMERCIALES
*Año de establecimiento:
*Cantidad de establecimientos o centros asistenciales:
Localidad y provincia de las Sucursales
*Direccion y Telefono de los diferentes establecimientos (si corresponde)
ESPECIALIDADES ATENDIDAS
Si ud. pertenece a un Hospital o Clínica.
• Adultos:
Alergia
Neumonología
Cardiología
Neurología
Clínica Médica
Oftalmología
Dermatología
Otorrinolaringología
Endocrinología
Traumatología
Foniatría
Urología
Fonoaudiología
Fisioterapia
Gastroenterología
Kinesiología
Ginecología
Oncología
Inmunología
Reumatología
Nefrología
Cirugía General
• Pediatría:
Alergia
Oftalmología
Cardiología
Otorrinolaringología
Clínica Pediátrica
Infectología
Dermatología
Psicopatología
Fonoaudiología
Neonatología
Neumonología
Oncología
Neurología
Traumatología
Odontología
Si ud. pertenece a un centro de diagnóstico.
Resonancia Magnética (ab./cerr.)
Densitometría ósea
Tomografía Computada
Diagnóstico Cardiológico
Laboratorio de Análisis Clínicos
Diagnóstico Neurológico
Ecografía y Doppler color
Diagnóstico Neumonológico
Diagnóstico Mamario
Estudios Radiológicos
Medicina Nuclear - Spect
Cantidad total de camas de internación (si correspondiera):
Cantidad de estudios realizados en un mes de todas las especialidades:
NIVEL DE DECISIÓN EN COMPRAS
Indique cual es su nivel de decisión de compra
Total
Parcial
No Decide
Si decide sobre las compras, por favor indique en que rubros:
Instrumental y Equipamiento hospitalario
Diagnóstico por imágenes
Insumos médicos y biomédicos
Electromedicina
Insumos no médicos
Emergencia
Ortopedia y rehabilitación
Esterilización
Equipamiento para laboratorio
Servicios de Salud
Hotelería hospitalaria
Equipamientos para discapacitados
Arquitectura y mantenimiento hospitalario
Transporte
Gastronomía hospitalaria
Medicamentos
Software y comunicación
Otros
¿ Cuál es su objetivo al asistir a H&C 100 ?
Recomiende empresas y marcas que querría encontrar en H&C 100
¿Participó alguna vez del evento ?
SI
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